[서식 1]

안전점검 수행기관 지정 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

신청인

상호 또는 법인명칭

법인등록번호

소재지

전화번호

대표자

생년월일

직무분야

건축분야[    ]  종합분야[    ]

「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.

년    월    일

신청인(대표자)              (서명 또는 인)

고령군수 귀하

첨부 서류	1. 수행기관 자기평가서 1부 2. 수행기관 가격제안서 1부 3. 서약서 1부

[서식 2]

안전점검 수행기관 자기평가서

평 가 항 목	배점범위	세부기준 및 배점	평가	비고
1. 참여기술인	30	・특급기술자: 4점 × 인원		최고 30점
		・고급기술자: 3점 × 인원
		・중급기술자: 2점 × 인원
		・초급기술자: 1점 × 인원
2. 유사용역 수행실적	30	・건축공사장 안전점검 수행완료 실적 - 실적당 5점 × 개소		최고 25점
		・건축물 안전점검 수행실적 - 실적당 1점 × 개소		최고 5점
3. 업무중첩도	20	・고령군 건축공사 안전점검 수행기관 지정실적 - 실적당 –10점 × 현장수(감점대상)		최저 0점
4. 점검․진단 평가결과	10	・참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검․진단 평가결과 처분을 받은 경우 0점 처리		최저 0점
5. 신용도평가 (신용평가등급확인서)	10	・A- 이상		10점
		・BBB- 이상		8점
		・B- 이상		6점
		・CCC+ 이하		4점
		・미제출		0점
총 계	100	평가점수
상기 자기평가서는 「건설기술진흥법」, ‘건설공사 안전관리 업무수행 지침’ 및 당해 안전점검 수행기관 모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성ㆍ제출되었음을 확인하고, 제출된 신청자 평점 중 “허위ㆍ거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격 처리되며 관련규정에 따라 입찰제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인)

[서식 3]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원(￦ 원) ※부가세별도
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본인은 「건설기술진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행비 가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 고령군수 귀하

[서식 4]

서    약    서

□사 업 명 :

본인이 상기 건설공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어,

자기평가서는 「건설기술 진흥법」, 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 및 당해 안전점검 수행기관 지정 모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며 제출된 신청자 평점 중“허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리하고 관련 협회에 이 사실을 통보되는 것에 동의하며,

제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 안전점검 수행기관 지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 참가 제한, 벌점부여 및 부정행위 안전점검 수행기관 지정 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하며 이에 따른 민․형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

년        월        일

업  체  명 :

대  표  자 :                 (인)

고 령 군 수 귀하